Modello 4

	Spett.
	Comune di Biella

Oggetto:	Procedura aperta ai sensi dell’art. 60 del D.Lgs. 50/2016 per l’affidamento in concessione del servizio di centro diurno integrato per persone anziane parzialmente non autosufficienti - CIG 7277743782

DICHIARAZIONE

Il sottoscritto ..............................................................................................................................................
nato il ....................................................................... a ..............................................................................
in qualità di ................................................................................................................................................
dell’impresa ..............................................................................................................................................
con sede in ................................................................................................................................................
con codice fiscale n. ..................................................................................................................................
con partita IVA n. ......................................................................................................................................
tel. e fax .....................................................................................................................................................
PEC…………………………………………………………………………………………….……………

DICHIARA

1) che in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo all’impresa: .......................
2) di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei, consorzi ordinari o Geie;
3) che avrà una percentuale di partecipazione al contratto pari al .....% ed eseguirà le seguenti parti dell’appalto: ...............................................

Luogo e data ______________________

       			Il/La dichiarante
_______________________________
       			(firma e timbro)

N.B.: La dichiarazione deve essere corredata da copia fotostatica (fronte/retro) di idoneo documento di identificazione, in corso di validità, del sottoscrittore e cioè del legale rappresentante o del procuratore (in tale ultimo caso deve essere allegata la relativa procura notarile).